El coaseguro se calcula después del deducible y puede aumentar con el costo del evento
El coaseguro médico es el porcentaje de los gastos cubiertos que queda a cargo del asegurado
después de descontar el deducible, conforme a la secuencia definida en la póliza. A diferencia del deducible,
que suele expresarse como una cantidad fija, el coaseguro crece cuando aumenta la base procedente, salvo que
exista un tope contratado o una exención aplicable.
El porcentaje anunciado no siempre es el desembolso final.
Además del coaseguro pueden existir gastos no cubiertos, diferencias de tabulador, deducibles adicionales,
penalizaciones por hospital o médico fuera del nivel contratado y conceptos personales. El cálculo debe
comenzar únicamente con los gastos procedentes reconocidos.
BaseGastos procedentes menos deducible
PorcentajeParticipación establecida en la carátula
LímiteTope de coaseguro si está contratado
¿Por qué se utiliza?
Distribuye parte del gasto entre compañía y asegurado y hace relevante la elección de hospital,
médico y nivel de atención. Un porcentaje bajo puede disminuir el desembolso, pero la prima,
el deducible, el tope y la red deben compararse de forma conjunta.
La participación se calcula sobre gastos cubiertos después del deducible
01
Evento cubierto
La enfermedad o accidente debe ocurrir en vigencia y no encontrarse excluido.
02
Gasto procedente
La aseguradora reconoce conceptos conforme a red, tabulador, suma y condiciones.
03
Deducible cubierto
Se descuenta la cantidad inicial definida para el padecimiento o siniestro.
04
Porcentaje y tope
Se aplica el coaseguro y, cuando existe, se limita al máximo contratado.
Elemento
Función
No debe confundirse con
Deducible
Cantidad inicial a cargo del asegurado antes de la indemnización.
Prima anual ni porcentaje de coaseguro.
Coaseguro
Porcentaje aplicado al gasto procedente restante después del deducible.
Copago fijo por consulta o servicio.
Tope de coaseguro
Máximo que puede pagar el asegurado por este concepto, según póliza.
Tope total de todos los gastos personales.
Penalización
Participación adicional por usar hospital o médico fuera del nivel contratado.
Coaseguro ordinario incluido en carátula.
Gasto no cubierto
Concepto excluido o no reconocido por la compañía.
Coaseguro; puede quedar totalmente a cargo del usuario.
CONDUSEF define el coaseguro como el porcentaje que paga el asegurado del total de gastos cubiertos
después del deducible (https://www.condusef.gob.mx/?idc=1434&idcat=3&p=contenido).
Las pólizas deben precisar la secuencia de aplicación del deducible y coaseguro
(https://www.condusef.gob.mx/?idc=948&idcat=1&p=contenido).
Cuenta de $400,000 con deducible de $30,000 y coaseguro de 10%
El ejemplo supone gastos totalmente procedentes, hospital dentro de red y ausencia de diferencias de
tabulador. Después se muestran dos variaciones: tope de coaseguro y hospital fuera del nivel contratado.
Paso
Cálculo
Importe
1. Gastos procedentes
Cuenta reconocida por hospital, médicos y medicamentos.
$400,000
2. Deducible
Cantidad fija a cargo del asegurado.
$30,000
3. Base de coaseguro
$400,000 − $30,000.
$370,000
4. Coaseguro de 10%
$370,000 × 10%.
$37,000
5. Total del asegurado
$30,000 + $37,000.
$67,000
6. Pago estimado de la compañía
$400,000 − $67,000.
$333,000
Con tope de coaseguro de $25,000
El cálculo ordinario produce $37,000, pero el tope limita esta
participación a $25,000.
Total estimado del asegurado: $55,000
($30,000 de deducible + $25,000 de coaseguro), antes de otros conceptos.
Con penalización adicional de 10%
Si utilizar un hospital superior genera 10 puntos adicionales, el coaseguro podría pasar de
10% a 20%, conforme al contrato.
Coaseguro estimado sin tope: $74,000;
total con deducible: $104,000.
Tip para evitar una sorpresa
Confirma el hospital antes de programar el procedimiento
Solicita por escrito nivel hospitalario, coaseguro ordinario, penalización, tope y tabulador.
Una diferencia de red puede costar más que la variación de prima entre dos planes.
En una urgencia, reporta el evento en cuanto sea posible y pregunta cómo se tratará el hospital utilizado.
Cláusulas que pueden modificar el porcentaje efectivo
Cláusula
Cómo puede operar
Qué debe verificarse
Tope por padecimiento
Limita el coaseguro de una enfermedad cubierta durante su continuidad.
Monto, moneda, reapertura y complicaciones.
Tope anual
Puede limitar la participación acumulada durante el año póliza.
Si aplica a todos los padecimientos o solo a una cobertura.
Hospital superior
Puede aumentar el porcentaje o eliminar el tope ordinario.
Nivel contratado, lista vigente y autorización.
Médico fuera de tabulador
La diferencia de honorarios puede quedar fuera del coaseguro.
Tarifa reconocida y acuerdo previo con el especialista.
Atención internacional
Puede tener coaseguro, deducible y tope distintos.
Territorio, moneda, red y tratamiento programado.
Exención por accidente
Algunos productos reducen o eliminan participación para accidentes definidos.
Beneficio contratado, condiciones y documentación del evento.
Red preferente
Puede disminuir el coaseguro al utilizar proveedores seleccionados.
Hospitales vigentes y reglas de pago directo.
El tope no siempre incluye todos los desembolsos
Un tope de coaseguro limita ese concepto, pero normalmente no absorbe el deducible,
gastos personales, exclusiones, diferencias de tabulador ni penalizaciones que el contrato
trate por separado. Solicita una simulación con desglose completo.
CONDUSEF señala que el coaseguro se aplica una vez descontado el deducible y que, por ser porcentaje,
el pago puede aumentar cuando crece el costo del siniestro
(https://revista.condusef.gob.mx/usuario-inteligente/sabias-que/2019/07/seguro-de-gastos-medicos-mayores/).
La CNSF exige que los productos de gastos médicos definan sumas aseguradas limitadas y condiciones
registradas para su operación (https://lisfcusf.cnsf.gob.mx/CUSF/CUSF4_5).
El porcentaje debe analizarse junto con el deducible y la red
1
Simular el mismo evento
Usa una cuenta idéntica para comparar deducible, porcentaje, tope y pago de la compañía.
2
Validar hospitales
Confirma qué proveedores mantienen el coaseguro ordinario y cuáles generan penalización.
3
Preparar liquidez
Reserva deducible, coaseguro, depósito y posibles diferencias de honorarios.
Checklist técnico
Porcentaje ordinario y base exacta del cálculo.
Tope por padecimiento, año o tipo de cobertura.
Penalización por hospital o médico fuera de nivel.
Tratamiento de deducibles adicionales y extranjero.
Exenciones por accidente, red preferente u otros beneficios.
Tabulador, gastos no cubiertos y diferencias personales.
Prima anual y capacidad de conservar el plan.
Fondo disponible para el desembolso máximo razonable.
Un coaseguro de 0% no vuelve gratuita la atención
Todavía pueden existir deducible seguro, gastos no procedentes, límites, tabulador,
penalizaciones y conceptos personales. La comparación correcta considera el desembolso total
esperado bajo un escenario real.
El Simulador de Gastos Médicos Mayores de CONDUSEF permite revisar productos, primas y coberturas
para apoyar una comparación informada
(https://phpapps.condusef.gob.mx/condusef_gastosmedicosGMM/index.php).
Para verificar instituciones autorizadas consulta la CNSF
(https://listainstituciones.cnsf.gob.mx/).
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